◆公開授業　参加申し込みフォーム◆

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ご希望の学科と参加日をお選びください！
※ご希望の学科は？ （複数選択可） 中学卒業者及び卒業見込の方向け
高等部（商業情報科）   高等部（アート・コミックコース）  

高校卒業者及び卒業見込の方向け
専門部（情報技術科）   専門部（行政公務員科）  
専門部（アート・コミックコース）  
※ご希望コース＆日時は？
（複数選択可） 		■公開授業

高等課程 （商業情報科・アート・コミックコース）
・公開授業−平成23年7月9日（土）−
・公開授業−平成23年11月12日（土）−

専門課程 （情報技術科・行政公務員科・アート・コミックコース）
・公開授業−平成23年7月9日（土）−
・公開授業−平成23年11月12日（土）−

※お名前 ←【入力例】学芸　太郎
※フリガナ ←【入力例】ガクゲイ　タロウ
※性別 男   女  
※年齢 ←【入力例】18
※職業 中学生   高校生   専門学校生   大学生   教員   その他  

学校名・勤務先名

←【入力例】○○中学3年、○○高校3年
※郵便番号 ※ハイフン"−"も入力←【入力例】012-3456（半角）
※都道府県
※市区町村・番地
↑【入力例】いわき市○○町１丁目−２

アパート・ビル名

←【入力例】□□ビル３Ｆ
※電話番号 ←【入力例】0246-12-1234（半角）

FAX番号

←【入力例】0246-12-5678（半角）

携帯電話

←【入力例】090-0000-0000（半角）
※E-mail ←【入力例】tarou@gakugei.ne.jp（半角）

ホームページをお持ちの方はＵＲＬ

←【入力例】http://www.gakugei.ne.jp/tarou/index.html（半角）

ご意見・ご質問など
（お気軽に！）